Por: Juan Fajardo*
Imaginemos que acaba de recibir la noticia de que su madre se encuentra gravemente enferma en un Hospital. Necesita que la ayude a conseguir las medicinas que los doctores le solicitan con urgencia. Usted abandona su trabajo en el campo y con el poco dinero que le queda, emprende un viaje de dos horas hasta Tegucigalpa. Usted no tiene vehículo, viaja en transporte público a través del inclemente tráfico de la capital a la 1:00 pm.
Ya en el hospital. El doctor lo recibe con una noticia –Su mamá murió hace 15 minutos.
Usted está sorprendido, todo ha sido demasiado rápido. Usted no sabe qué hacer y comienza a llorar descontroladamente, se le ocurren muchas preguntas, pero el doctor está demasiado ocupado atendiendo a otros pacientes como para responderlas. Una enfermera se acerca y le dice –Tranquilícese señor, aquí todos los días mueren pacientes.
Cualquiera que viva esta experiencia nunca olvidará el momento y la forma en que recibió la noticia y tendrá una alta probabilidad de aborrecer los hospitales y su personal. Esta es una situación recurrente en las salas de nuestros hospitales. Los médicos y enfermeras enfrentan la difícil tarea de comunicar esta clase de noticias. Pero ¿Qué se puede hacer? ¿Es responsabilidad del personal de salud lidiar con las respuestas emocionales de los pacientes y sus familiares o esto solo incumbe a los psiquiatras y los psicólogos?
Para algunos expertos (Blair & Wasson, 2015) la clave es reconocer que las emociones son una parte de la profesión médica y se debe comprender y utilizar los patrones de respuestas emocionales para evitar la desensibilización a las relaciones médico-paciente. Los médicos y enfermeras deben abordar estas situaciones con mayor empatía para reducir las devastadoras consecuencias emocionales que implica una atención fría y distante como la que algunas veces se recibe en nuestros hospitales.
Empatía médica
En el contexto de la relación médico-paciente, se define la empatía como un atributo cognitivo (de pensamiento) que implica la comprensión de las experiencias interiores y las perspectivas del paciente, junto con una capacidad para comunicar esta comprensión. La característica clave de la empatía, de acuerdo a esta definición, es la comprensión y se estima que la empatía es un componente importante de la »profesionalidad» en la práctica médica (Mohammadreza , y otros, 2002). Otros autores definen la empatía médica como la capacidad de entender las emociones de los pacientes, así como sus perspectivas y experiencias (Epstein, 2001) (Fernández-Pinto, López-Pérez, & Márquez, 2008). De tal manera que no solo se relacionan factores cognitivos sino también afectivos.
A finales de 2015 realicé un pequeño estudio en uno de nuestros hospitales públicos, en el cual se trató de medir la empatía médica, encontrando que nuestros médicos y estudiantes de medicina presentan el mismo nivel que los médicos y estudiantes de medicina en México (Alcorta, González, Tavitas, Rodriguez, & Hojat, 2005). No obstante, el personal de enfermería presentó un nivel significativamente menor en relación a los médicos. Se piensa que un mayor desarrollo académico por parte de los médicos determinaría esta diferencia. Aun así, el aspecto clave de este fenómeno en la práctica es la comunicación, es decir, “hacerle saber al paciente que lo entiendo a través de mis palabras y acciones”. Por esta razón la inteligencia social podría determinar la empatía médica de los profesionales de la salud.
Análisis psicológico
Recibir un diagnóstico de cáncer podría ser la peor noticia de su vida o quizás una oportunidad para acercarse a sus seres queridos. Todo depende de los recursos materiales, personales y sociales con los que cuente. Es decir, podemos esperar muchas posibilidades para llegar a una resolución. Sin embargo, es una responsabilidad ética de los profesionales de la salud facilitar este camino, o al menos no dificultarlo.
Según algunos investigadores (Horowitz & Solomon, 1975) la primera respuesta que normalmente presentaría una persona a la que se le comunica la muerte repentina de un ser querido es el desorden, la cual se manifiesta a través de llantos, gritos, confusión, desmayos o por el contrario un completo estado de shock. Esta reacción es desagradable para el comunicante, conlleva una tensión enorme y le compromete a responder con palabras o acciones que mitiguen el dolor del otro para así disminuir su propio malestar. Esta experiencia, puede ser incluso traumática si se aborda inadecuadamente. La siguiente respuesta es la negación. Esta etapa consiste en rechazar la realidad de los hechos porque resultan insoportables para nuestra estructura psíquica. Esta es la etapa en la que surgen muchas preguntas por la pérdida del objeto amado y se tiende a encontrar respuestas en aquellas explicaciones que canalicen los sentimientos de ira, injusticia y culpabilidad. Posteriormente la etapa de más dolor toma parte del duelo: La intrusión. Aquí las ideas toman el control de la consciencia y se presentan de manera involuntaria, retomando sentimientos de dolor. Finalmente, todo este proceso del duelo se encamina con naturalidad a la aceptación de la nueva realidad. Freud, de una manera similar, escribió sobre el fenómeno:
No nos es fácil indicar en términos de la economía por qué la transacción que supone esta lenta y paulatina realización del mandato de la realidad ha de ser tan dolorosa. Tampoco deja de ser singular que el doloroso displacer que trae consigo nos parezca natural y lógico. Al final de la labor del duelo vuelve a quedar el yo libre y exento de toda inhibición (Freud, 1917/1993).
Freud menciona que las reacciones del duelo no nos parecen patológicas por el simple hecho de que esperamos que en un tiempo determinado estos síntomas desaparezcan. Posiblemente el estar expuestos a este tipo de comportamientos, provoca en los profesionales de la salud, la sensación de que tarde o temprano habrá una resolución y las cosas volverán a la normalidad sea como sea, siendo de tal manera innecesario decir o hacer algo especial al respecto.
Factores del portador de la noticia
El personal del Hospital enumeró algunos de los factores que dificultan la comunicación de las malas noticias. En primer lugar, está el miedo a causar dolor. El comunicante suele experimentar ansiedad por la reacción del receptor (familiar o paciente). Muchas veces, se les encomienda esta labor a las personas “más fuertes de la sala”, a pesar de que es responsabilidad del médico a cargo del paciente. También está el miedo a mostrarse emocionalmente susceptible y conmoverse por la reacción del receptor. Algunos médicos temen que el receptor crea que fue un fracaso terapéutico el que provocó la noticia ya que se tiende a pensar que la medicina tiene la solución a todos los males. Otro factor que causa preocupación es la repercusión legal, es decir, una demanda. Y este mismo factor puede acarrear mala reputación injustificadamente.
Quizás las experiencias difíciles en la entrega de las malas noticias, ver morir pacientes o ver que otros médicos estratégicamente dejan el «reconfortante personal a la familia y amigos del paciente», podría ser, inconscientemente, mejor y menos riesgoso que tratar de mantener una comunicación empática con los pacientes (Blair & Wasson, 2015). Por otra parte, se estima que factores de personalidad como el narcisismo, tendencia a la introversión y algunos rasgos psicopáticos podrían limitar la práctica de esta competencia médica.
Algunos doctores arguyen que el mismo sistema les dificultaba muchas veces llegar a una comunicación empática efectiva ya que cuentan con poco tiempo para atender a cada paciente. Cada profesional dispone de horarios y labores de acuerdo a su especialidad, se estima que cada médico cuenta con 30 minutos para atender un paciente, con un máximo de 12 atenciones en una jornada y si a esto sumamos que algunos médicos también atienden personas en otras instituciones, podemos imaginarnos la carga física y emocional con la que tienen que lidiar.
Conclusión
Respecto a la comunicación de las malas noticias, la labor médica es facilitar la resolución de quien recibe la noticia, a través de una comunicación empática, así mismo, esta comunicación tiene una función preventiva, que disminuiría el dolor y evitaría posibles duelos patológicos. Existen manuales especializados que muestran pautas para esta labor (Baile, y otros, 2000) (Lizárraga, Ayarra, & Cabodevilla, 2006). Después de todo, la perspectiva biopsicosocial nos enseña que la salud tiene un componente social (World Health Organization, 1948), el cual sigue existiendo aun después de la muerte.
Referencias
Alcorta, A., González, J., Tavitas, S., Rodriguez, F., & Hojat, M. (2005). Validación de la Escala de Empatía Médica de Jefferson en estudiantes de medicina mexicanos. Salud Mental, 28(5), 57-63.
Baile, W. F., Buckman, R., Lenzi, R., Glober, G., Beale, E., & Kudelka, A. (2000). A six-step protocol for delivering bad news: Application with the patient with cancer. The Oncologist(5), 302-311.
Blair, A., & Wasson, K. (2015). Professionalism and Appropriate Expression of Empathy When Breaking Bad News. AMA Journal of Ethics, 17(2), 111-115.
Epstein, R. (2001). Comunicación, burnout y resultados clínicos: más preguntas que respuestas. Atención primaria, 27(7), 511-513.
Fernández-Pinto, I., López-Pérez, B., & Márquez, M. (2008). Empatía: Medidas, teorías y aplicaciones en revisión. Anales de psicología, 24(2), 284-298.
Freud, S. (1917/1993). Obras completas (Duelo y Melancolía) (Vol. XIV). Buenos Aires: Amorrortu Editores.
Horowitz, M., & Solomon, G. (1975). A prediction of delayed stress response syndromes in Vietnam veterans. Journal of Social Issues, 31, 67-80.
Lizárraga, S., Ayarra, M., & Cabodevilla, I. (2006). La comunicación como piedra angular de la atención al paciente oncológico avanzado. Bases para mejorar nuestras habilidades. Atención Primaria(38), 7-13.
Mohammadreza , H., Gonnella , J., Nasca, T. S., Mangione, S., Veloksi, J., & Magee, M. (2002). The Jefferson Scale of Physician Empathy: Further Psychometric Data and Differences by Gender. (M. E. Whitcomb, Ed.) Academic Medicine, 77(10), S58-60.
Slaikeu, K. A. (1996). Intervención en crisis (Segunda ed.). D.F., México: El Manual Moderno.
World Health Organization. (1948). Report of the international health conference., (pág. 100). New York.
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