Por Sofía Aguilar, Víctor Gutiérrez, Lisa Sánchez y Marie Nougier / International Drug Policy Consortium
A pesar de que a nivel mundial el cannabis es todavía una sustancia prohibida, las últimas décadas han sido testigo de la inauguración de una serie de procesos políticos, legislativos y judiciales en distintas partes del mundo de los que han emergido varias formas de regular legalmente su uso para fines médicos y terapéuticos. Dicha tendencia parece estar consolidándose en las Américas y particularmente en la región latinoamericana y del Caribe, donde se concentran la mayor cantidad de experiencias disponibles y donde los cambios normativos se suceden el uno al otro en una especie de efecto domino.
Si bien es cierto que estos avances no son exclusivos de la región latinoamericana, y que su consolidación dista mucho de ser una conquista ganada, también es cierto que los términos del debate global sobre política de drogas, y en particular sobre cannabis, están cambiando. En ello, parecen jugar un rol importante factores tan diversos como la creciente disponibilidad de evidencia científica, la incapacidad del régimen internacional de fiscalización para acomodar y responder adecuadamente a dicha evidencia, la gestación de un nuevo paradigma de salud pública en materia de drogas, la adopción de políticas alternativas en el ámbito local –a veces a costa del marco normativo internacional–, y la creciente percepción de que los costos de la “guerra contra las drogas” superan por mucho sus beneficios.
Lamentablemente, y aunque el número de experiencias regulatorias se multiplica, el mundo aún no ha alcanzado un consenso sobre cómo proceder con ellas y aún se niega la posibilidad de activar los mecanismos legales e institucionales al alcance de las Naciones Unidas para adecuar el marco convencional vigente y responder a la nueva realidad. El ejemplo más claro de esta reticencia a hablar sin tapujos del cannabis y su regulación fue la Sesión Especial de la Asamblea General de las Naciones Unidas (UNGASS) sobre el “problema mundial de las drogas” en 2016 . Pese a haber ocurrido en un momento histórico donde la legalización del cannabis medicinal era ya una realidad en 16 países (o 40 jurisdicciones si se cuentan individualmente los estados de Estados Unidos), el documento final de esta cumbre global no hizo ni una sola mención sobre el tema, ni siquiera para reconocer su existencia.
Es en medio de esta contradicción que la regulación legal del cannabis medicinal está actualmente avanzando. Sin embargo, al igual que con todos los enfoques innovadores, siguen existiendo obstáculos importantes en cuanto a su aceptación y a las restricciones impuestas por el rígido marco jurídico internacional. De hecho, aunque el cannabis medicinal per se no está prohibido por las convenciones de control de drogas de la ONU, la inclusión de la sustancia en la Lista IV de la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes restringe la investigación médica y se deben seguir reglas estrictas para permitir el uso medicinal y científico de la substancia. La falta de consenso científico sancionado internacionalmente sobre el cannabis medicinal también es un problema importante, ya que no se utilizan productos estandarizados o consistentes en todo el mundo. Estos y otros factores que se describirán en este documento han dado lugar a políticas de gran alcance, que requieren un cierto grado de compromiso (cuando se hace a nivel subnacional, por ejemplo), y se rigen por una diversidad de normas e instituciones. Inevitablemente, el alcance y el impacto de estas políticas varían mucho.
Como se verá a continuación, ninguna experiencia es igual a la otra y no existen todavía estándares nacionales o internacionales. Y mientras en Uruguay la regulación del uso medicinal del cannabis es resulto de una política de gobierno y coexiste con el uso recreativo lícito en un claro objetivo de mejorar la salud pública, en países como Argentina, Brasil y México las tímidas reformas legislativas responden a iniciativas ciudadanas que, por su falta de apoyo político, sólo lograron abrir el mínimo espacio necesario para acatar las sentencias de los tribunales y permitir la importación de medicamentos farmacológicos producidos en el exterior. Entre tanto, Norteamérica avanza silenciosamente hacia la consolidación de modelos regulatorios de corte industrial-comercial que, pese a no permanecer ajenos al juego político y las decisiones de los tribunales, colocan a Canadá y Estados Unidos a la vanguardia de la innovación científica cumpliendo además con objetivos recaudatorios claros y ofreciendo una base sólida para la ampliación de sistemas recreativos e industriales.
La prohibición del cannabis en el marco convencional El primer registro de la prohibición del cannabis dentro de la agenda internacional se encuentra en un Anexo de la Convención Internacional del Opio de 1912. En ése, Italia –con el apoyo de Estados Unidos– garantizó que la preocupación por el consumo de “cáñamo índico” quedara plasmada para la posteridad y que se incluyera, posteriormente en la Convención de Ginebra de 1925. Sin embargo, no fue sino hasta 1961, con la aprobación de la Convención Única sobre Estupefacientes, que el cannabis fue internacionalmente prohibido a través de su inclusión, junto con la heroína, en la Lista I de dicho instrumento, que contempla el establecimiento de controles particularmente astringentes para aquellas sustancias consideradas “muy adictivas”, susceptibles de ser utilizadas “indebidamente” y/o como “precursores” de otros estupefacientes. El cannabis fue también añadido a la Lista IV de la Convención de 1961, reconociéndole un valor terapéutico limitado o inexistente. De conformidad con esta lista, la reglamentación del cannabis para fines medicinales y científicos no infringe las obligaciones derivadas de los tratados siempre que se ajuste a las normas de los artículos 23 a 28 de la Convención Única de 1961 sobre Estupefacientes. Dicho nivel de prohibición logró imponerse en el ámbito multilateral, a pesar de las protestas de países como India, México, Birmania y Pakistán, quienes intentaron defender el uso tradicional del cannabis y su control legal, argumentando la existencia de beneficios medicinales de la planta y acreditando el menor potencial para generar dependencia –en comparación con otras sustancias– de acuerdo a la evidencia entonces disponible. Particularmente, el caso de India resulta sobresaliente porque el país tuvo un papel importante en evitar que la Convención de 1961 haga referencia a las hojas y semillas de cannabis, lo cual permitió que en India se mantuvieran los usos tradicionales y religiosos del bhang (una preparación de cannabis que se consume durante celebraciones tradicionales y religiosas en India). Fracasados los esfuerzos por llegar a un acuerdo que evitara su inclusión en la Lista I y Lista IV de la Convención, la única salvedad que sobrevivió fue el uso en algunos preparados farmacéuticos y de “medicina indígena”. Lamentablemente, al mismo tiempo en que el cannabis estrenaba prohibición, los términos “medicina indígena” y “usos tradicionales” fueron eliminados del instrumento, limitando los fines legítimos a los médicos y científicos.
La siguiente fase del régimen prohibicionista tuvo lugar una década después con la adopción del Convenio de 1971 sobre sustancias sicotrópicas. El convenio creó una categorización en cuatro niveles, donde el THC (los principales componentes psicoactivos del cannabis) quedó inscrito en la Lista I y se tipificó como un “fármaco cuya fiscalización se recomienda porque su consumo puede ser abusivo y significar un riesgo especialmente grave para la salud pública y porque su valor terapéutico es muy limitado o nulo”.
La Convención de las Naciones Unidas contra el Tráfico Ilícito de Estupefacientes y Sustancias Sicotrópicas de 1988, por su parte, terminó de cerrar la pinza prohibitiva global al tipificar como delito penal en el derecho interno de los Estados: la producción, fabricación, oferta, distribución, venta, transporte, importación o exportación de cualquier estupefaciente o sustancia psicotrópica; el cultivo de la planta de cannabis con el propósito de producir estupefacientes; y la posesión o la adquisición de cualquier estupefaciente o sustancia psicotrópica con objeto de realizar cualquiera de las actividades arriba mencionadas.
Aquí, es interesante destacar que el consumo fue excluido de esta lista de conductas tipificadas. En resumen, a la prohibición original que reconoció sólo limitados usos médicos y científicos al cannabis le sucedió otra que clasificó sus principales componentes activos como psicotrópicos y desconoció, a su vez, su valor terapéutico.
A este doble control se le sumó la tipificación de un buen número de conductas como delitos, lo que vino a limitar las posibilidades de que el marco convencional reconociera los usos medicinales de la planta y habilitara canales legales para su producción, suministro y consumo para fines médicos y terapéuticos. Como consecuencia, la investigación médica y científica se retrasó, el estigma contra sus usuarios se institucionalizó, y el número de respuestas estatales posibles hacia el cannabis se redujo a intervenciones de justicia penal.
Sin embargo, frente a la creciente evidencia producida por pacientes, médicos y científicos que, durante las décadas que siguieron, demostraron los beneficios del cannabis en el tratamiento de la sintomatología y/o los efectos secundarios de padecimientos como el cáncer, la anorexia y el VIH/SIDA, el debate sobre su potencial regulación revivió y con él se inició la primera oleada regulatoria.
El estado de la evidencia médica y científica La planta cannabis ha sido utilizada como medicina para atender diversos padecimientos desde hace miles de años. Lo anterior, debido a que sus flores concentran cientos de diferentes compuestos químicos que, puestos en contacto con el sistema endocannabinoide presente en el cuerpo humano, producen reacciones placenteras, sensaciones de alivio e incluso mejoras en la salud de pacientes con padecimientos específicos.
De los más de 100 compuestos exclusivos de la planta, conocidos como cannabinoides, los más conocidos estudiados y utilizados son el THC y el Cannabidiol (CBD). Sin embargo, cada día se descubren nuevas propiedades de otros cannabinoides como los terpenos y los avonoides, que han demostrado también tener propiedades terapéuticas.
La JIFE ha reconocido las propiedades medicinales del cannabis. Además de los usos medicinales modernos, el cannabis también se usa en la medicina “tradicional” o “alternativa”, incluida la medicina persa, siddha, ayurvédica y unani para el tratamiento de diversas dolencias.
Un recuento de la evidencia científica disponible avala el potencial terapéutico del cannabis en:
• Enfermedades neurológicas: esclerosis múltiple y epilepsia, con evidencia preliminar de los efectos benéficos del cannabis sobre Alzheimer, Corea de Huntington y síndrome de Gilles de la Tourette.
• Enfermedades y síntomas del aparato digestivo y del estado nutricional: con evidencia conclusiva sobre los beneficios del cannabis para tratar los efectos secundarios de quimioterapia vinculada al cáncer (especialmente para nausea y vómito) y los asociados con HIV/sida; y evidencia preliminar para colitis ulcerosa o la enfermedad de Crohn, reducción de la secreción gástrica, regulación del esfínter esofágico inferior inhibiendo su relajación y por lo tanto el reflujo, reducción de la motilidad del aparato digestivo, reducción de la secreción intestinal, control de la sensación visceral, acción en la inflamación intestinal y acción en la disfunción de la motilidad intestinal.
• Evidencia sobre los beneficios del cannabis para dolor crónico, en su mayoría de origen neuropático. En algunos estados de Estados Unidos, el acceso a cannabis medicinal es vinculado a una reducción del uso de medicinas opiáceas convencionales para tratar el dolor .
• Dependencia a las drogas y problemas de salud mental: con evidencia preliminar sobre el uso de cannabis como terapia de sustitución a opiáceos, estimulantes (en particular cocaína) y alcohol; así como para tratar ansiedad, estrés postraumático y trastornos del sueño.
Es importante mencionar que los hallazgos hasta aquí descritos se han realizado a contracorriente de la política prohibicionista vigente pues, entre los muchos obstáculos a los que médicos, pacientes y científicos se enfrentan, se encuentran:
• La multiplicación de estudios sesgados que refrendan posiciones morales basándose en muestras no significativas o metodologías hechas a modo
• La necesidad de utilizar plantas posiblemente contaminadas para la investigación, pues muchas son derivadas del mercado ilícito de drogas
• La persecución o las sanciones legales de investigadores por encontrarse en posesión o transportar la sustancia –afortunadamente estos casos son raros–
• La burocracia asociada con la realización de ensayos clínicos con cannabis medicinal
• La falta de recursos financieros asignados a la investigación sobre el cannabis medicinal.
Otro problema común al que se enfrenta la aceptación del cannabis como sustancia con valores terapéuticos es que a ésta se le exige evidencia absoluta e irrefutable acerca de los efectos positivos que puede tener como medicamento, cosa que no pasa necesariamente con la aprobación y prescripción de otros medicamentos.
De hecho, a la primera aparición de estudios que retan o contradicen las investigaciones que reconocen la existencia de aplicaciones médicas del cannabis, inmediatamente se desecha esta evidencia.
En este punto es importante señalar que el criterio generalmente utilizado para un medicamento es su eficacia con un riesgo aceptable –riesgos que se minimizan optimizando la calidad del producto, las condiciones de uso, dosificación, la vía de administración y su formulación; lo cual es imposible de lograr mientras esta sustancia permanezca prohibida.
El cannabis medicinal en el mundo Según la JIFE, el uso lícito de cannabis ha aumentado considerablemente desde 2000. Desde entonces, cada vez más países han comenzado a utilizar extractos de cannabis y / o cannabis para fines médicos, además de la investigación científica.
En 2000, la producción total fue de 1,3 toneladas; en 2015, había aumentado a 100,2 toneladas. Los requerimientos informados para 2017 indican un mayor crecimiento a casi 160 toneladas.
Las experiencias existentes de establecimiento de políticas sobre acceso a cannabis medicinal son diversas y responden a distintos procesos que podemos categorizar de manera general como sigue:
• Casos individuales defendidos en las cortes que desatan precedentes o sentencias de aplicación general, como lo fue en el caso de México y Canadá
• Ejercicios de democracia directa, como referéndums y consultas populares, como en varios estados de Estados Unidos
• Ejercicios legislativos y de política pública encabezados por gobiernos nacionales o subnacionales, como es el caso de Uruguay y de otros estados de los Estados Unidos
• Empresas que desarrollan cannabis medicinal y exigen que las autoridades gubernamentales faciliten su uso lícito, por ejemplo en el Reino Unido.
Además del proceso de toma de decisión, otros factores inciden en el tipo y alcance de las distintas experiencias regulatorias. Tal es el caso del tipo de sociedad en la que se desarrolla el debate sobre cannabis, el grado de desarrollo de sus instituciones educativas y académicas, el número de profesionales dedicados al estudio del tema, la existencia de una sociedad civil organizada, la relación histórico-cultural con la planta, una producción ya existente de cannabis en ciertas regiones del país, la demanda de cannabis y productos derivados para fines medicinales o terapéuticos y los objetivos de política pública que se persigan.
Lo anterior permite explicar la existencia de un amplio abanico de respuestas que los países han proporcionado a la exigencia de autorizar el uso medicinal del cannabis, que pueden ser tan económicamente liberales, como en los Estados Unidos, o profundamente estatistas como es el caso de Uruguay donde la institucionalidad pública se encuentra a cargo de todas las actividades relacionadas con la producción, procesamiento y venta del cannabis.
Las experiencias también difieren en cuanto se define qué es un uso medicinal, qué tipo de productos son considerados como medicamentos (por ejemplo, ciertos países solo autorizan fármacos como el Sativex, otros permiten formas herbales o preparados no farmacológicos), si acaso el autocultivo o el uso de cremas y aceites se permite, etc. Es importante mencionar que, aún en los casos de regulación medicinal, otros tipos de uso de cannabis siguen prohibidos y no se permite su uso sacramental más que en Jamaica y recreativo más que en Uruguay y algunos estados de los Estados Unidos. Finalmente, en algunos países los debates son nacientes, con proyectos de ley en discusión en el caso de Sudáfrica del Sur, Costa Rica, Chipre, Lituania, Luxemburgo, Nueva Zelandia y San Vicente y las Granadas.
América Latina y el Caribe: nuevo líder en reformas en materia de cannabis medicinal Actualmente, América Latina es el líder mundial en la promoción y adopción de políticas permitiendo el acceso al cannabis para usos terapéuticos.
Uruguay, es el primer país del mundo en legalizar enteramente el mercado de cannabis tanto para fines médicos y científicos como industriales y recreativos.
En este pequeño país, el Estado –con apoyo del Instituto de Regulación y de Control del Cannabis– determina quién, cómo, cuándo y cuánto cannabis se produce y quién puede consumirlo, bajo ciertas condiciones.
El régimen regulatorio para usos recreativos se basa en la expedición de licencias a privados que estén interesados en la plantación, cultivo, cosecha, producción y comercialización del cannabis, e incluye tres formas de acceso: autocultivo, clubes cannábicos o compra en farmacias.
Éstas son mutuamente excluyentes y se limita la cantidad de cannabis adquirible a 40g mensuales.
Por otro lado, lamentablemente, el sistema de regulación de cannabis para uso terapéutico continúa enfrentándose a varios desafíos, entre ellos el hecho de que el Ministerio de Salud Pública no autoriza la venta doméstica de cannabis medicinal.
Por lo tanto, los pacientes que desean acceder a cannabis medicinal solo pueden comprarlo dentro del sistema creado para usos recreativos (es decir, producirlo ellos mismo, o acceder a un producto que no haya pasado por todas las pruebas científicas necesarias para un medicamento).
Si una persona necesita tratamiento con Sativex o Marinol, necesita pedir una “receta naranja” (prescripción más restringida) y rellenar una aplicación dirigida al Ministerio de Salud Pública para obtener la autorización de importar el producto desde el extranjero. Si la aplicación es aceptada, el costo del producto queda sumamente alto.
El caso chileno es distinto, aunque en algunos puntos guarda similitudes con la experiencia uruguaya. Aunque no se reformó la Ley 20.000, los pacientes que requieran de cannabis medicinal pueden acceder a ella a través de prescripción médica (Decreto 84 del Instituto de Salud Pública).
En circunstancias especiales, los medicamentos a base de cannabis pueden autorizarse para la importación, las solicitudes deben enviarse a las autoridades sanitarias que se encargan de los registros.
La agencia reguladora se llama ANAMED (Agencia Nacional del Medicamento). Como la medicación sigue siendo inaccesible en las farmacias, la prescripción médica puede utilizarse como justificación legal del uso medicinal en los tribunales, lo que está permitido en virtud del artículo 4 de la Ley 20.000. Esto permite a los pacientes cultivar plantas en casa (sin un número específico) o ser miembros de un club colectivo de cultivo de cannabis, siempre que este último esté regulado por la Ley 20.500 sobre participación ciudadana sin fines de lucro.
Aunado a esto, existe un proyecto liderado por la Fundación Daya en conjunto con la Universidad de Valparaíso, la Farmacopea Chilena y Knop Laboratorios a través del que se busca desarrollar un fitofármaco propio que sea económicamente accesible.
Otros países, como Colombia, no se han quedado atrás. La aprobación de la Ley 1787 en 2015 creó un marco regulatorio para el acceso médico y científico del cannabis en el cual el Estado guarda control del mercado y otorga licencias a privados para la producción, fabricación, exportación, transformación e investigación.
Al establecer el nuevo marco regulatorio, el gobierno tomó en consideración el hecho de que el cannabis ya estaba siendo cultivado por agricultores de subsistencia en algunas regiones de Colombia, y la ley solicita a los productores autorizados que compren su materia prima directamente a estos pequeños productores.
Este es un paso importante para incorporar las necesidades de los pequeños agricultores de cannabis existentes en el nuevo marco de políticas. Sin embargo, se necesita asistencia técnica para que los pequeños productores puedan producir cultivos que cumplan los criterios requeridos para el cannabis medicinal. Los medicamentos producidos son fitofarmacéuticos que podrán ser obtenidos en farmacias autorizadas sin prescripción médica.
El gobierno buscará establecer un precio que garantice el acceso para todos los pacientes que lo necesiten.
Colombia es actualmente el consumidor más alto de cannabis medicinal de acuerdo con las cifras de la JIFE para 2018.
En el caso de Jamaica, el cannabis para fines medicinales o terapéuticos debe ser recomendado o prescrito por un médico registrado o un profesional de salud certificado por el Ministerio de Salud. Se permite la importación de productos de cannabis siempre que un médico certifique que el paciente se encuentra sufriendo una enfermedad.
Sin embargo, muy pocos médicos prescriben cannabis como medicina.
Para el caso de turistas o personas que no residen en Jamaica pueden aplicar para obtener un permiso que les permita comprar y poseer hasta dos onzas (56 gramos) de ganja.
El requisito para acceder a este beneficio es presentar evidencia de una prescripción medicinal, o firmar una declaración voluntaria manifestando su condición médica.
Con las primeras autorizaciones que datan de 2014, Brasil ha permitido la importación de medicamentos basados en aceite de CBD, incluyendo THC y flores de marihuana en 2016, para uso médico y terapéutico.
Sin embargo, la Junta Médica Federal de Brasil prohíbe la prescripción médica por parte de los médicos de la marihuana en su forma vegetal, bajo circunstancias excepcionales. Para realizar este procedimiento es necesario cumplir con una serie de requisitos establecidos por la Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria (ANVISA), entre ellos el registro de pacientes, la realización de los trámites de importación de manera personal y el trámite de un permiso ante la misma institución. Es importante destacar que la posibilidad de realizar el cultivo de cannabis con estos fines aún se encuentra en discusión.
Otros procesos regulatorios menos ambiciosos los constituyen los casos de Argentina, Perú y México, donde el cambio ha sido producto de la presión activa de la sociedad civil y los colectivos de pacientes, lo cual resultó en la aprobación de policias para un uso seguro y legal de cannabis medicinal.
En octubre de 2017, Perú aprobó la “Ley que regula el uso medicinal y terapéutico del cannabis y sus derivados”, que fue promulgada por presidente Pedro Pablo Kuczynski el 16 de noviembre.
La ley propone el uso de registros para los diversos actores que deseen tener acceso al cannabis (es decir, pacientes, importadores, entidades de investigación y entidades públicas), así como el otorgamiento de licencias gubernamentales para la investigación, importación, comercialización y producción.
Es importante señalar que el país ha reconocido los beneficios del cannabis como parte del tratamiento de síntomas en enfermedades como el cáncer o la esclerosis múltiple, quedando pendiente la clarificación del mecanismo regulatorio que posibilitará el acceso legal a esta sustancia.
En Argentina, por el contrario, se emitió una normatividad que permite a los pacientes importar sus medicamentos mientras el Estado logra iniciar la producción local de fármacos para abastecer el mercado interno.
En México, tras las reformas a la Ley General de Salud y el Código Penal en 2017, se permitió el uso del cannabis con fines médicos y científicos y se ordenó a la Secretaría de Salud a emitir la política pública en la materia para garantizar el acceso de los pacientes a productos farmacológicos con y sin THC72.
Finalmente, Bolivia es el último país latinoamericano que ha modificado su legislación sobre drogas para permitir el cannabis medicinal. Acordados en el marco de una legislación más amplia sobre drogas adoptada el 16 de marzo de 2017, las personas y las empresas deben registrarse y solicitar una autorización previa al Ministerio de Salud para la importación, exportación, comercialización o producción de cannabis medicinal. El Ministerio de Salud también puede otorgar autorizaciones excepcionales y limitadas para la investigación sobre el cannabis medicinal.
